姓 名
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性 别
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近期小2寸
白底彩色免冠照片
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民 族
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政治面貌
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文化程度
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健康状况
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出生年月
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身份证号
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毕业院校及专业
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职务/职称
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户籍所在地
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参加工作时间
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进入本单位时间
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入职部门
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岗位名称
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之前从事本岗位时间
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主要工作经历
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入职前接受安全培训和考核以及取得安全培训有关的岗位证书等情况
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入职前受过何种有关安全生产的处罚以及是否受到刑事处罚
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入职统计表相关信息核定情况
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入职人承诺:以上信息已经本人核实,信息真实、有效、完整,如有虚假或欺骗等行为,自愿承担相应的法律责任。
入职人(签字并按指纹):
承诺日期: 年 月 日
生产经营单位核查意见:
核查人员(签字):
核查日期: 年 月 日
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姓名
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性别
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身份证号
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学历
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专业
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职务/职称
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部门
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工种
|
行业类别
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联系电话
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人员类型
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□其他负责人 □其他管理人员 □技术人员 □岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他(划“√”选择)
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厂(矿)级安全培训及考核实施情况
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序号
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培训时间
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培训地点
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培训主要内容
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学时
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培训教师
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考核成绩
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补考成绩
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本人签名
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序号
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培训时间
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培训地点
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培训主要内容
|
学时
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培训教师
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考核成绩
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补考成绩
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本人签名
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓名
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性别
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身份证号
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学历
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专业
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职务/职称
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部门
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工种
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行业类别
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联系电话
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人员类型
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□其他管理人员 □技术人员 □岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他(划“√”选择)
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车间(工段、区、队)级安全培训及考核实施情况
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序号
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培训时间
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培训地点
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培训主要内容
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学时
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培训教师
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考核成绩
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补考成绩
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本人签名
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序号
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培训时间
|
培训地点
|
培训主要内容
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学时
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培训教师
|
考核成绩
|
补考成绩
|
本人签名
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓名
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性别
|
身份证号
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学历
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专业
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职务/职称
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部门
|
工种
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行业类别
|
联系电话
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人员类型
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□岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他(划“√”选择)
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班组级安全培训及考核实施情况
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序号
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培训时间
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培训地点
|
培训主要内容
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学时
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培训教师
|
考核成绩
|
补考成绩
|
本人签名
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序号
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培训时间
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培训地点
|
培训主要内容
|
学时
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培训教师
|
考核成绩
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补考成绩
|
本人签名
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓名
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性别
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身份证号
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学历
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专业
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职务/职称
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部门
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工种
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行业类别
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联系电话
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人员类型
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□其他负责人 □其他管理人员 □技术人员 □岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他(划“√”选择)
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安全培训及考核实施情况
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序号
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培训时间
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培训地点
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培训主要内容
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学时
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培训教师
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考核成绩
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补考成绩
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本人签名
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序号
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培训时间
|
培训地点
|
培训主要内容
|
学时
|
培训教师
|
考核成绩
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补考成绩
|
本人签名
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓名
|
性别
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身份证号
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部门
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工种
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实习起止日期
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自 年 月 日至 年 月 日
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实际实习天数
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师傅姓名
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工作年限
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人员类型
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□岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他(划“√”选择)
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师傅带徒弟实习教育安全培训及考核实施情况
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序号
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实习地点
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实习主要内容
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工人师傅
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考核成绩
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补考成绩
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本人签名
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓名
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性别
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身份证号
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学历
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专业
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职务/职称
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部门
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工种
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行业类别
|
联系电话
|
|||||||||||||
人员类型
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□其他负责人 □其他管理人员 □技术人员 □岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他(划“√”选择)
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安全培训及考核实施情况
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序号
|
培训时间
|
培训地点
|
培训主要内容
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学时
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培训教师
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考核成绩
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补考成绩
|
本人签名
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓名
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性别
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身份证号
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学历
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专业
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职务/职称
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部门
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工种
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行业类别
|
联系电话
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人员类型
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□其他负责人 □其他管理人员 □技术人员 □岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他(划“√”选择)
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安全培训及考核实施情况
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培训类型
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序号
|
培训地点
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培训主要内容
|
学时
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培训教师
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考核成绩
|
补考成绩
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本人签名
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车间(工段、区、队)级安全培训
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(此栏不够,可增加栏目)
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班组级
安全培训
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓名
|
性别
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身份证号
|
学历
|
专业
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职务/职称
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部门
|
工种
|
行业类别
|
联系电话
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人员类型
|
□其他负责人 □其他管理人员 □技术人员 □岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他 (划“√”选择)
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从业人员“四新”安全培训及考核实施情况
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培训类型
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序号
|
培训地点
|
培训主要内容
|
学时
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培训教师
|
考核成绩
|
补考成绩
|
本人签名
|
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓名
|
性别
|
身份证号
|
学历
|
专业
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|||||||||||||
职务/职称
|
部门
|
工种
|
行业类别
|
联系电话
|
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人员类型
|
□主要负责人 □安全生产管理人员 □其他负责人 □其他管理人员 □技术人员 □特种作业人员 □岗位工人 □劳务派遣工 □实习生 □外来施工人员 □其他(划“√”选择)
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从业人员专项安全培训及考核实施情况
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培训类型
|
序号
|
培训地点
|
培训主要内容
|
学时
|
培训教师
|
考核成绩
|
补考成绩
|
本人签名
|
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(此栏不够,可增加栏目)
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姓 名
|
性 别
|
身份证号
|
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学 历
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职务/职称
|
户籍所在地
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作业类别
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操作项目
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联系电话
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证件类型
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□考核合格证 □培训合格证 □特种作业操作证 (划“√”选择)
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在用的特种作业操作证有关培训考试及领证的有关信息
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培训机构名称
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培训类型
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□初领 □延期换证
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培训时间
|
年 月 日至 年 月 日
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培训学时
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培训地点
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培训机构电话
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发证机关
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发证日期
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证件有效期
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年 月 日至 年 月 日
|
是否按期复审
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生产经营单位对培训信息及证件真伪核查意见
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核查意见:
核查人员(签字):
分管负责人或者安全生产管理机构负责人(签字):
核查日期: 年 月 日
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应急管理部门协助生产经营单位核查情况
(生产经营单位能够独立核查的,此栏不再填写)
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(应急管理部门出具的核查意见附后)
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姓 名
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性 别
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身份证号
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学 历
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专 业
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职务/职称
|
部 门
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工 种
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联系电话
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奖惩日期
|
实施部门
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批准人
|
奖惩事由
|
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奖惩内容
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||
奖惩落实情况
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教材名称
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出版书号
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编写单位
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编写时间
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教材类型
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□厂(矿)级安全培训教材 □车间(工段、区、队)级安全培训教材 □班组级安全培训教材 □一般行业企业新入职从业人员安全培训教材□年度安全再培训教材 □专项安全培训教材 □其他安全培训教材(划“√”选择)
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会审地点
|
主持人
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会审日期
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安全培训教材会审情况
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审查人员
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工作部门
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职务/职称
|
审查意见
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本人签字
|
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(此栏不够,可增加栏目)
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会审意见
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机构名称
|
固定电话
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机构地址
|
邮政编码
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主要负责人
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移动电话
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固定投入
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机构人数
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培训对象
|
培训能力
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所在地区
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主管部门
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培训机构专职管理人员配备情况
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姓 名
|
性 别
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出生年月
|
文化程度
|
职务
|
专(兼)职
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|||||||||||||||
培训机构师资配备情况
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姓名
|
性别
|
出生年月
|
文化程度
|
专业
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专业技术职务
|
从事本专业年限
|
专职
或兼职
|
教师培训
合格证书编号
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教学场地基本情况
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场地类型
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地点
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所有权
|
使用年限
|
使用面积
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容纳人数
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理论培训
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实操培训
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教学设施配备情况
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实习实训设施名称
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生产厂家
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型号
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数量
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备注
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(此栏不够,可增加栏目)
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培训范围(在“申报的行业类别或操作项目”栏目中填写具体的行业类别或操作项目)
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培训对象
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行业或作业类别
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申报的行业类别或操作项目
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高危企业主要负责人
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非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼
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高危企业安全生产管理人员
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特种作业人员
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电工作业
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焊接与热切割作业
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高处作业
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制冷与空调作业
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煤矿安全作业
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金属非金属矿山安全作业
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冶金(有色)生产安全作业
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石油天然气安全作业
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危险化学品安全作业
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烟花爆竹安全作业
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以上报告内容与本培训机构现场条件相符,并对以上报告内容的真实性负责。如虚报、瞒报、谎报或提供欺骗、虚假信息,自愿放弃从事安全生产培训活动。
经自查,我机构以上报告的拟从事的安全培训行业类别与操作项目符合《安全培训机构基本条件》(AQ/T 8011-2016 )规定和《河北省生产经营单位安全培训实施细则》等规定的安全培训条件。
经办人(签字):
申请单位主要负责(签字):
(申请单位公章)
年 月 日
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市应急管理局现场检查意见
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经检查,该机构所报告的培训范围具备相应的安全培训条件,同意上报。
经办人(签字):
科(处)负责人(签字):
单位主要负责人(签字) :
(公章)
年 月 日
|
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省应急管理厅处室核查意见
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核查意见:
核查人(签字):
科(处)负责人(签字):
(盖章)
年 月 日
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