安全生产行政执法文书式样

1 立案审批表

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

立案审批表

（ ）应急立〔 〕 号

案由

案件来源 时间

案件名称

当事人 电话

当事人基本情况

当事人地址 邮政编码

案件基本情况：

承办人意见：

承办人（签名）： 证号：

证号：

年 月 日
审核意见

审核人： 年 月 日
审批意见

审批人： 年 月 日

安全生产行政执法文书

立案审批表

（×）应急立〔2020〕×号

案由 安全生产行政许可类违法

案件来源 执法检查 时间 2020年×月×日

案件名称 ××公司特种作业人员未取得相应资格上岗作业案

当事人 ××公司 电话 ××××

法定代表人/负责人×××

当事人地址 ××市××区××街××号 邮政编码 ××××

案件基本情况：2020年×月×日，我局行政执法人员在对××公司进行监督检查时，发现该公司正在从事电气焊的特种作业人员×××、×××，未按规定经专门的安全生产作业培训并取得相应的资格，上岗作业。
承办人意见：该行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第××条第×款，建议立案调查。

承办人（签名）： ××× 证号： ××××

××× 证号： ×××× 2020年×月×日
审核意见

拟同意。

审核人：××× 2020年×月×日
审批意见

同意。

审批人：××× 2020年×月×日

2 现场检查方案

1.文书式样。

安全生产行政执法文书

现场检查方案

（ ）应急检查〔 〕 号

被检查单位
地址
联系人
所属行业
检查时间
行政执法 人员
检查内容

检查方式
审核意见

审核人： 年 月 日
审批意见

审批人： 年 月 日
备注

安全生产行政执法文书

现场检查方案

（×）应急检查〔2020〕×号

被检查单位	××有限公司
地址	××市××区××街×号
联系人	×××	所属行业	危化品经营企业
检查时间	2020年×月×日
行政执法 人员	×××、×××
检查内容	1.公司安全生产责任制制定情况。

2.特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业情况。

3.为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用情况。

检查方式	按照监督检查计划规定，采取查资料与查现场相结合的方式进行。
审核意见

拟同意。

审核人：××× 2020年×月×日
审批意见

拟同意。

审批人：××× 2020年×月×日
备注
3 现场检查记录

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

现场检查记录

（ ）应急现记〔 〕 号

被检查单位：

地址：

法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：

检查场所：

检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分

我们是 应急管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：

检查人员（签名）： 、

被检查单位现场负责人（签名）：

年 月 日

共 页 第 页

续页

共 页 第 页

安全生产行政执法文书

现场检查记录

（×）应急现记〔2020〕×号

被检查单位： ××涂料有限责任公司

地 址： ××市×区××北路×号

法定代表人（负责人）： ××× 职务： 总经理 联系电话： ××××

检查场所： ××涂料有限责任公司配电室 、仓库

检查时间： 2020 年 ×月 × 日 × 时 ×分至 × 月 ×日 × 时 ×分

我们是 ×× 应急管理局行政执法人员×××、×××，证件号码为 ×××× 、×××× ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：1.该单位配电室位于办公楼一层，为低压配电。配电室内有值班人员2名，均系电工。检查发现该单位未给电工配备绝缘鞋，值班电工穿着自购皮鞋上岗作业。

检查人员（签名）： ×××、×××

被检查单位现场负责人（签名）： ××× 以上情况属实，无意见。

2020年 ×月 ×日

共1页 第1页

4 现场处理措施决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

现场处理措施决定书

（ ）应急现决〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日现场检查时，发现你（单位）有下列违法违规行为和事故隐患：

1． ；

2． ；

3． 。（此栏不够，可另附页）

以上存在的问题无法保证安全生产，依据

的规定，现作出如下现场处理决定：

1． ；

2． ；

3． 。（此栏不够，可另附页）

如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者

申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产行政执法人员（签名）： 证号：

证号：

被检查单位负责人（签名）：

××应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。

共 页 第 页

安全生产行政执法文书

现场处理措施决定书

（×× ）应急现决〔2020〕×号

××涂料有限责任公司 ：

本机关于 2020 年× 月 ×日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：

1．二车间一名工人在危险化学品储存区域违规动用明火；

2．三车间一名工人未按要求佩戴口罩等劳动保护用品。

以上存在的问题无法保证安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第××条第×款第×项 的规定，现作出如下现场处理决定：

1． 立即停止在在危险化学品储存区域违规动用明火 ；

2． 立即按照要求佩戴口罩等劳动保护用品。

如果不服本决定，你单位可以依法在60日内向 ×× 人民政府或者 ××应急管理局申请行政复议，或者在6个月内依法向 ××人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产行政执法人员（签名）： ××× 证号： ×××

××× 证号： ×××

被检查单位负责人（签名）： ×××

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。

共1页 第1页

5 责令限期整改指令书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

责令限期整改指令书

（ ）应急责改〔 〕 号

：

经查，你单位存在下列问题：

1．

2．

3．

（此栏不够，可另附页）。

现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。

如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者

申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产行政执法人员（签名）： 证号：

证号：

被检查单位负责人（签名）：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。

共 页 第 页

安全生产行政执法文书

责令限期整改指令书

（ ×）应急责改〔2020〕×号

×××有限责任公司：

经查，你单位存在下列问题：

1．未建立从业人员安全生产教育培训制度；

2．未按规定为从业人员配发符合国家标准的劳动防护用品。

（此栏不够，可另附页）。

现责令你单位对上述第 1、2 项问题于2020年×月×日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。

如果不服本指令，你单位可以依法在60日内向 ××市 人民政府或者 ××应急管理局申请行政复议，或者在6个月内依法向 ××人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

安全生产行政执法人员（签名）： ××× 证号： ××××

××× 证号： ××××

被检查单位负责人（签名）： ×××

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。

共1页 第1页

6 整改复查意见书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

整改复查意见书

（ ）应急复查〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日作出了

的决定〔（ ）应急 〔 〕第（ ）号〕，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：

被复查单位负责人（签名）：

安全生产行政执法人员（签名）： 证号：

证号：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被复查单位。

安全生产行政执法文书

整改复查意见书

（×）应急复查〔2020〕×号

××有限责任公司：

本机关于2020年×月×日作出了 责令限期改正的决定〔（×）应急责改〔2020〕第（×）号〕，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：

复查当日，你单位：

1. 已经建立了从业人员安全生产教育培训制度；

2. 已经按规定为从业人员配发了符合国家标准的劳动防护用品。

被复查单位负责人（签名）： ×××

安全生产行政执法人员（签名）： ××× 证号：××××

××× 证号：××××

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被复查单位。

7 查封扣押决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

查封扣押决定书

（ ）应急查扣〔 〕 号

：

本机关在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：

以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施：

实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。

如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第 号

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

查封扣押决定书

（ × ）应急查扣〔2020〕×号

××石灰石开采厂 ：

本机关在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题： 2号工作面××安全设备不符合《××》（GB××）第××条的规定要求，存在重大生产安全隐患。

以上存在的问题无法保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第 ××条第×款第×项的规定，决定采取以下行政强制措施： 查封××设备。

实施以上行政强制措施的期限自2020年×月×日至2020年×月×日。查封扣押清单见附件。

如果不服本决定，可以依法在60日内向 ×× 人民政府或者 ××应急管理局申请行政复议，或者在6个月内依法向 ××人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。

附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第1号

应急管理部门（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

8 查封扣押（场所、设施、财物）清单

1. 文书式样。

查封扣押（场所、设施、财物）清单

第 号

编号	名称	规格（型号）或者地址	单位	数量或者面积	备注
（此页不够，可另附页）

当事人（签名或者盖章）： 年 月 日

安全生产行政执法人员（签名 ）： 证号 年 月 日

证号 年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

查封扣押（场所、设施、财物）清单

第×号

编号	名称	规格（型号）或者地址	单位	数量或者面积	备注
1	××设备	112-7型××设备××市××区××石灰石开采厂2号工作面	台	×
（此页不够，可另附页）

当事人（签名或者盖章）：××× 2020年×月×日

安全生产行政执法人员（签名）：×××证号×××× 2020年×月×日

×××证号×××× 2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

9 延长查封扣押期限决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

延长查封扣押期限决定书

（ ）应急查扣延期〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》〔（ ）应急查扣 号〕对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至 年 月 日。

附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第 号

如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

延长查封扣押期限决定书

（ × ）应急查扣延期〔2020 〕×号

××市××区××石灰石开采厂：

本机于2020年×月×日根据《查封扣押决定书》〔（×）应急查扣〔2020〕×号〕对你（单位）的××设备作出了查封的行政强制措施。因 情况复杂 依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至2020年×月×日。

附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第×号

如果不服本决定，你单位可以依法在60日内向××人民政府或者××应急管理局申请行政复议，或者在6个月内依法向××人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

××应急管理局（印章）

2020年 ×月 ×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

10 查封扣押处理决定书

1.文书式样。

安全生产行政执法文书

查封扣押处理决定书

（ ）应急查扣处〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》〔（ ）应急查扣〔 〕 号〕，对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定： 。

如果不服本决定，可以依法在60日内 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

查封扣押处理决定书

（×）应急查扣处〔2020〕×号

××石灰石开采厂：

本机关于2020年×月×日根据《查封扣押决定书》〔（×）应急查扣〔2020〕第×号〕，对你（单位）的××安全设备作出了查封的行政强制措施。依据《中华人民共和国行政强制法》第××条第×款的规定，现作出以下处理决定： 经维修后，该设备达到国家标准要求，现予以解除查封。

如果不服本决定，可以依法在60日内向××人民政府或者××应急管理局申请行政复议，或者在6个月内依法向××人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

11 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

（ ）应急停供决〔 〕 号

:

因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作出了 的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。

你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。

如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

（×）应急停供决〔2020〕×号

××钢铁公司:

因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于2020年×月×日依法对该单位作出了 暂时停产停业的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定自2020年 月 日 时 分起，对你单位采取停止供电措施，强制你单位履行决定。

你单位依法履行相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。

如果不服本决定，你单位可以依法在60日内向××人民政府或者××应急管理局申请行政复议，或者在6个月内依法向××人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

12 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

（ ）应急停供通〔 〕 号

:

因 存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取

措施，强制其履行决定。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位 ，请给予配合。

该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

（×）应急停供通〔2020〕×号

××供电公司:

因××钢铁公司存在重大生产安全事故隐患，本机关于2020年×月×日依法对该单位作出了 暂时停产停业的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取停止供电措施，强制其履行决定。请你单位于2020年×月×日×时×分对该单位停止供应生产用电，请给予配合。

该单位依法履行相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

13 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

（ ）应急恢复通〔 〕 号

:

本机关 年 月 日依法对 作出了停止 的措施，该单位已于 年 月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

安全生产行政执法文书

恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

（×）应急恢复通〔2020〕×号

××供电公司:

本机关2020年×月×日依法对××钢铁公司作出了停止供电的措施，该单位已于2020年×月×日将于依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款规定，本机关决定对该单位解除停止供电措施。请你单位于2020年×月×日×时×分对该单位给予恢复供应生产用电，请给予配合。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

14 询问通知书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

询问通知书

（ ）应急询〔 〕 号

：

因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：

□身份证

□营业执照

□法定代表人身份证明或者委托书

□

如无法按时前来，请及时联系。

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被询问人。

安全生产行政执法文书

询问通知书

（×）应急询〔2020〕×号

××有限公司×××：

因 办理××安全培训违法案，请你于2020 年×月×日×时到××安全生产监察支队×房间 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：

☑身份证

☑营业执照

☑法定代表人身份证明或者委托书

☑从业人员培训档案

如无法按时前来，请及时联系。

应急管理部门地址：××市××区××路×号

联系人：×××联系电话： ××××

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被询问人。

15 调查询问笔录

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

调查询问笔录

调查询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问

调查询问地点

被调查询问人姓名 性别 年龄 身份证号

工作单位 职务

联系地址： 电话

承办人 单位及职务

承办人 单位及职务

记录人 单位及职务

其他参与人员

我们是 应急管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？

调查询问记录：

承办人（签名）： 、 记录人（签名）：

被调查询问人（签名）：

年 月 日

共 页 第 页

承办人（签名）： 、 记录人（签名）：

被调查询问人（签名）： 年 月 日

共 页 第 页

安全生产行政执法文书

调查询问笔录

调查询问时间2020年×月×日×时×分至×月×日×时×分 第×次询问

调查询问地点 ××市××区××街×号

被调查询问人姓名 ××× 性别 × 年龄 × 身份证号 ××××

工作单位 ××涂料有限责任公司 职务 经理

联系地址： ××市××区××北路×号 电话 ××××

承办人 ××× 单位及职务 ××应急管理局科长

承办人 ××× 单位及职务 ××应急管理局科员

记录人 ××× 单位及职务 ××应急管理局科员

其他参与人员

我们是 ×× 应急管理局的行政执法人员 ××× 、 ××× ，证件号码为 ×××× 、 ×××× ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 你单位安全生产违法行为一案 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？

调查询问记录： 听清楚了，明白。

问： 你是否需要申请我们两人或者其中一人回避？

答： 不申请回避。

承办人（签名）： ××× 、 ××× 记录人（签名）：×××

被调查询问人（签名）：×××

2020年×月×日

共2页 第1页

问：

答：

问：

答：

问：

答：

问：

答：

以上笔录已阅，情况记录属实。

（被询问人签名）

承办人（签名）：×××、××× 记录人（签名）：×××

被调查询问人（签名）×××

2020年×月×日

共2页 第2页

16 勘验笔录

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

勘验笔录

（ ）应急勘〔 〕 号

勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分

勘验场所 天气情况

勘验人 单位及职务

勘验人 单位及职务

当事人 单位及职务

当事人 单位及职务

被邀请人 单位及职务

记录人 单位及职务

我们是 应急管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。

勘验情况：

本页填写不下的内容，可另附页；需要绘制勘验图的，应当另附页。

共 页 第 页

续页

勘验人（签名）： 勘验人（签名）：

当事人（签名）： 联系方式：

当事人（签名）： 联系方式：

被邀请人（签名）： 记录人（签名）：

本页填写不下的内容，可另附页；需要绘制勘验图的，应当另附页。

共 页 第 页

安全生产行政执法文书

勘验笔录

〔 × 〕应急勘〔2020〕×号

勘验时间 2020 年×月×日×时×分至×月×日×时×分

勘验场所 ×× 市××区 ××大街××工地仓储用房 天气情况 晴

勘验人 ××× 单位及职务 ×× 应急管理局 科员

勘验人 ××× 单位及职务 ×× 应急管理局 科员

当事人 ××× 单位及职务 ××建筑公司×× 项目经理 电话：××××

当事人 ××× 单位及职务 ××监理公司×× 项目工程师 电话：××××

被邀请人××× 单位及职务 ×× 建筑设计院所 副所长 电话：××××

记录人 ××× 单位及职务 ×× 应急管理局 科员

我们是 ××应急管理局的行政执法人员××× 、×××，证件号码为 ×××× 、 ×××× ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。

勘验情况:××市××区××大街××工地仓储用房为框架剪力墙结构，地下2层，地上3层，檐高17.6m，建筑面积53705㎡。该工程由×× 建筑公司承建，××工程监理有限公司负责监理。

工程于×年×月×日开工，现施工部位为地下2层。

坍塌的临建用房位于施工现场东南侧生活区，为轻钢结构外挂水刷石板活。

本页填写不下的内容，可另附纸。需要绘制勘验图的，应当另附页。

共2 页 第 1 页

续页

动房，地上三层，南北长24米，东西宽5米，高9.2米。
以下空白。

勘验人（签名）： ××× 勘验人（签名）： ×××

当事人 （签名）： ××× 联系方式： ××市××大街×号××××（电话）

当事人 （签名）： ××× 联系方式： ××市××大街×号××××（电话）

被邀请人（签名）： ××× 记录人（签名）： ×××

本页填写不下的内容，可另附纸；需要绘制勘验图的，应当另附页。

共2页 第2页

17 抽样取证凭证

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

抽样取证凭证

（ ）应急抽〔 〕 号

被抽样取证人（单位） 现场负责人

地址 联系电话 邮编

抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分

抽样地点

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。

序号	证据物品名称	规格及批号	数量
现场负责人（签名）：

安全生产行政执法人员（签名）： 证号：

证号：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被抽样取证单位。

安全生产行政执法文书

抽样取证凭证

（×）应急抽〔2020〕×号

被抽样取证人（单位）： ××市××区××公司 现场负责人： ×××

地址： ××市×区×路×号 联系电话： ×××× 邮编：××××

抽样取证时间：2020年×月×日×时×分至×月×日×时×分

抽样地点： ××市××区××街×号××公司××仓库

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。

序号	证据物品名称	规格及批号	数量
1	溴化碘	分析纯500ml	2瓶
2	环氧树脂	化学纯200ml	3瓶

现场负责人（签名）：×××

安全生产行政执法人员（签名）：××× 证号： ××××

××× 证号： ××××

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被抽样取证单位。

18 先行登记保存证据通知书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据通知书

（ ）应急先保通〔 〕 号

：

你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。

注意事项：

1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在7日内依法作出处理决定。请你（单位）于 年 月 日到

接受对先行登记保存证据的处理决定。

2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。

3.请核对证据清单后，签字确认。

应急管理部门（印章）

年 月 日

被通知人或者被通知单位负责人（签名）：

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

先行登记保存证据清单

序号	证据名称	规格型号	产地	成色

（品级）	单位	价格	数量	备注
上述物品经核无误。

被通知人或者被通知单位负责人（签名）：

承办人（签名）：

承办人（签名）：

年 月 日

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据通知书

（×）应急先保通〔2020〕×号

××市××贸易公司 ：

你（单位）涉嫌向从事烟花爆竹零售的经营者供应非法生产、经营烟花爆竹行为。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。

注意事项：

1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在7日内依法作出处理决定。请你（单位）于 2020 年×月×日到 ××应急管理局 接受对先行登记保存证据的处理决定。

2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。

3.请核对证据清单后，签字确认。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

被通知人或者被通知单位负责人（签名）： ×××

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

先行登记保存证据清单

序号	证据名称	规格型号	产地	成色

（品级）	单位	价格	数量	备注
1	××牌鞭炮	Z－0503	湖南省

××县	一级	箱	160元	50箱	未开箱，包装完好
2	…	…	…	…	…	…	…	…
3	…	…	…	…	…	…	…	…
上述物品经核无误。

被通知人或者被通知单位负责人（签名）： ×××

承办人（签名）： ×××

承办人（签名）： ×××

2020年×月×日

19 先行登记保存证据处理决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据处理决定书

（ ）应急先保处〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日对你（单位）的

等物品进行了先行登记保存〔文号：（ ）应急先保通〔 〕 号〕。现依法对上述物品作出如下处理决定：

如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据处理决定书

（×）应急先保处〔2020〕×号

××市××贸易公司 ：

本机关于 2020 年×月×日对你（单位）的 ××牌鞭炮50箱、××牌礼花50箱、××牌烟花150箱 等物品进行了先行登记保存〔文号：（×）应急先保通〔2020〕×号〕。现依法对上述物品作出如下处理决定：解除对××牌鞭炮50箱、××牌礼花50箱、××牌烟花150箱的先行登记保存措施。

。

如果不服本决定，可以依法在60日内向 ×× 人民政府或者 ××应急管理局申请行政复议，或者在6个月内依法向 ×× 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

××应急管理部门（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。

20 鉴定委托书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

鉴 定 委 托 书

（ ）应急鉴〔 〕 号

：

因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

物品名称	规格型号	数量	备注
鉴定要求：

请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。

联系人： 联系电话： 。

应急管理部门（印章）

年 月 日

鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。

安全生产行政执法文书

鉴 定 委 托 书

（×） 应急鉴〔2020〕×号

××区××研究院 ：

因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

物品名称	规格型号	数量	备注
钢筋	ф8一级钢	3根	每根长50mm
钢筋	Φ16二级钢	3根	每根长50mm
（以下空白）
鉴定要求：

检验以上钢筋的抗拉强度、屈服强度及韧性等力学性能指标是否达到国家标准的要求。

请于2020年×月×日前向本行政机关提交鉴定结果。

联系人： ××× 联系电话： ×××× 。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。

21 行政处罚告知书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

行政处罚 告知书

（ ）应急告〔 〕 号

：

现查明，你（单位）存在下列行为：

以上事实主要证据如下：

以上行为违反了

的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据 的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起3日内向 应急管理部门 ，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话： 邮政编码：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

行政处罚 告知书

（ ）应急告〔 〕 号

××公司 ：

现查明，你（单位）存在下列行为： 2020年×月×日，电工作业特种作业人员未持证上岗作业，本机关下达了《责令限期整改指令书》，责令限期1个月整改。6月12日，在复查中，现场发现×××、×××、×××3名从事电工作业的特种作业人员仍然未取得特种作业人员资格证正在实施电工作业，没有按期整改。

以上事实主要证据如下： 证据一：《责令限期整改指令书》（×应急责改〔2020〕×号），证明2020年×月×日，你公司电工作业特种作业人员未持证上岗作业，同时本机关责令限期1个月整改。证据二：《整改复查意见书》（×应急复查字〔2020〕×号），证明2020年×月×日，你公司×××、×××、××× 3名电工特种作业人员未取得特种作业人员资格证正在实施电工作业，没有按期整改。证据三：《询问笔录》3份，证明×××、×××、××× 3名电工特种作业人员未取得特种作业人员资格证实施爆破作业。证据四：现场照片3张，证明×××、×××、×××实施了电工作业。

以上行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第××条第×款的规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第××条第×项 的规定，拟对你（单位）作出 责令停产停业整顿，并处人民币××元罚款 的行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起3日内向××应急管理部门 提出书面听证申请 ，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。

应急管理部门地址： ××市××区××街×号

联系人： ××× 联系电话： ×××× 邮政编码： ××××

××应急管理部门（印章）

2020年 ×月 ×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚当事人。

22 行政处罚听证会通知书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

行政处罚听证会通知书

（ ）应急听通〔 〕 号

：

根据你（单位）申请，关于 一案，现定于 年 月 日 时 分在 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。

听证主持人姓名 职务

听 证 员 姓 名 职务

听 证 员 姓 名 职务

书 记 员 姓 名 职务

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。

注意事项：

1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。

2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。

4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

特此通知。

应急管理部门（印章）

年 月 日

应急管理部门地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请听证人。

安全生产行政执法文书

行政处罚听证会通知书

（×）应急听通〔2020〕×号

××公司 ：

根据你（单位）申请，关于 ××公司特种作业人员未持证上岗 一案，现定于 2020 年× 月× 日× 时× 分在 ××市××区××街×号××应急管理局会议室（公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。

听证主持人姓名 ××× 职务 处长

听 证 员 姓 名 ××× 职务 主任科员

听 证 员 姓 名 ××× 职务 副主任科员

书 记 员 姓 名 ××× 职务 科员

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。

注意事项：

1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。

2．委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。

4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

特此通知。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

应急管理部门地址：××市××区××街×号

邮政编码：××××

联系人：×××

联系电话：××××

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请听证人。

23 听证笔录

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

听证笔录

案件名称

主持听证机关 地点

听证时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

主持人 听证员 书记员

调查人员 证号 调查人员 证号

申请听证人（个人）姓名 性别 年龄 工作单位（职务）

申请听证人（单位）名称

法定代表人/负责人 性别 年龄 职务

委托代理人 性别 年龄 工作单位（职务）

委托代理人 性别 年龄 工作单位（职务）

第 三 人

其他参与人员

听证记录：

申请听证人或者其委托代理人（签名）：

主持人（签名）： 听证员（签名）： 书记员（签名）：

年 月 日

共 页 第 页

续页

申请听证人或者其委托代理人（签名）：

主持人（签名）： 听证员（签名）： 书记员（签名）：

年 月 日
本页不够，可另附页。 共 页 第 页

安全生产行政执法文书

听证笔录

案件名称 ×××公司特种作业人员未持证上岗案

主持听证机关××应急管理局 地点 ××市××区××街×号

听证时间 2020 年× 月× 日× 时× 分至2020 年× 月× 日× 时× 分

主持人 ××× 听证员 ×××、××× 书记员 ×××

调查人员 ××× 证号 ×××× 调查人员 ××× 证号 ××××

申请听证人（个人）姓名 性别 年龄 工作单位（职务）

申请听证人（单位）名称 ××公司

法定代表人/负责人 ××× 性别 × 年龄 ×× 职务 经理

委托代理人 ××× 性别 × 年龄 ×岁 工作单位（职务） ××律师事务所 律师

委托代理人 无 性别 年龄 工作单位（职务）

第 三 人 无

其他参与人员 无

听证记录： 书记员×××宣布听证会纪律：……………；告知当事人及其委托代理人的权利义务：……………………；主持人宣布案由，核对当事人及其委托代理人和案件调查人员身份：……………………；询问当事人及其委托代理人对今天听证会主持是否要求回避；宣布听证开始。

申请听证人或者其委托代理人（签名）：×××

主持人（签名）：××× 听证员（签名）：××× 书记员（签名）：×××

2020年×月×日

共 2 页 第1页

续页

主持人：先请案件调查人×××介绍案件调查情况。
案件调查人×××：2016年×月×日：（关于当事人违法的事实、证据、依据以及处罚建议的陈述）；……；案件调查人×××出示案件调查取证的材料。
主持人：下面请当事人×××对案件调查情况阐述意见。
当事人对案件调查情况阐述意见：（陈述和申辩）……。
主持人：下面，进行听证辩论，首先请当事人或者委托代理人。
当事人委托代理：……。
案件调查人×××：……。
主持人：请问案件调查人还需要补充说明情况吗?
案件调查人×××：没有。
主持人：请问当事人及其委托代理人还需要补充说明情况或者提交新证据吗?
当事人×××：没有。
主持人：下面，进行最后陈述，首先请案件调查人员。
案件调查人×××：……。
当事人委托代理人×××：……。
主持人：今天的听证会到此结束。请当事人、委托代理人、案件调查人分别校阅
听证笔录，如无异议，请签字。
以上笔录已阅，情况记录属实。××× 2020年×月×日
申请听证人或者其委托代理人（签名）：×××

主持人（签名）：××听证员（签名）：××、××书记员（签名）：××

2020年×月×日

本页不够，可另附页。 共 2 页 第2页

24 听证会报告书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

听证会报告书

（ ）应急听报〔 〕 号

案件名称

主持人
听证员
书记员
听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）

主持人

意见

主持人（签名）：

年 月 日
负责人

审核意见

负责人（签名）：

年 月 日

安全生产行政执法文书

听证会报告书

（ × ）应急听报〔2020〕×号

案件名称：××公司特种作业人员未持证上岗案

主持人	×××	听证员	×××、×××	书记员	×××
听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）

2020年×月×日×时×分，在局会议室就××公司特种作业人员未持证上岗案举行了听证会，案件调查人员×××、×××, 当事人×××，委托代理人 ××× 参加，基本情况如下：

1. 案件调查人员×××称：

2. 当事人称：

3. 主要分歧、辩论要点及证据：

4. 认定案件事实：经双方质询、辩论，现查明……
主持人

意见	经过评议，认为拟处罚意见，违法事实清楚，适用法律正确，证据确凿，程序合法，处罚适当，建议维持拟处罚意见。

主持人（签名）： ×××

2020年×月×日
负责人

审核意见

同意拟处罚意见。

负责人（签名）：×××

2020年×月×日

25 行政处罚集体讨论记录

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

行政处罚集体讨论记录

（ ）应急罚集〔 〕 号

案件名称

讨论时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

地点

主持人 汇报人 记录人

出席人员姓名及职务：

讨论内容：

讨论记录：

结论性意见：

出席人员签名：

安全生产行政执法文书

行政处罚集体讨论记录

（×）应急罚集〔2020〕×号

案件名称××公司未经依法批准，擅自生产危险化学品案

讨论时间 2020年× 月 ×日×时×分至 2020 年× 月× 日× 时 × 分

地点 ××市应急管理部门执法支队会议室

主持人 ××× 汇报人 ××× 记录人 ×××

出席人员姓名及职务：

（根据实际情况填写）

讨论内容： 1.拟处罚主体是否合法；2.执法程序是否适当；3.违法事实是否清楚； 4.处罚依据是否准确；5.处罚金额是否适当。

讨论记录： 第一项：汇报人汇报案件调查的情况，并提出意见；……

第二项：案审会（案审办）各委员（成员）审议议题，发表意见……

结论性意见：经集体讨论，一致同意对该公司作出责令停止违法行为；没收违法所得人民币×××元（大写）；并处人民币×××元（大写）罚款的行政处罚。

出席人员签名： ×××、×××、×××（要全部签名，不能代替）

26 案件处理呈批表

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

案件处理呈批表

（ ）应急处呈〔 〕 号

案件名称：

当事人

基本

情况	被处罚单位
地址
法定代表人/负责人
职务
邮编
被处罚人
年龄
性别
所在单位
单位地址
家庭住址
联系电话
邮编
违法

事实

及处罚依据
当事人的申辩意见
承办人意见

承办人（签名）： 、 年 月 日
审核

意见

审核人（签名）：

年 月 日	审批

意见

审批人（签名）：

年 月 日
安全生产行政执法文书

案件处理呈批表

（× ）应急处呈〔2020〕×号

案件名称：××公司未取得安全生产许可证，擅自生产危险化学品案

当事人基本

情况	被处罚单位	××公司	地址	××市××路××号
法定代表人/负责人	×××	职务	总经理	邮编	××××
被处罚人
年龄	性别
所在单位
单位地址
家庭住址
联系电话
邮编
违法 事实及处罚

依据	×年×月×日，××应急管理局对××公司进行执法检查，发现该公司未取得安全生产许可证，擅自生产危险化学品，其行为违反了《安全生产许可证条例》第××条第×款规定，依据《安全生产许可证条例》第××条，应当给予行政处罚。
当事人的申辩意见

无
承办人意见	拟对该公司作出没收违法所得人民币××元（大写）；并处人民币××元（大写）罚款的行政处罚。

承办人（签名）：××× 、 ××× 2020年×月×日
审核

意见	拟同意。

审核人（签名）：×××

2020年×月×日	审批

意见	同意。

审批人（签名）：×××

2020年×月×日

27 行政（当场）处罚决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

行政（当场）处罚决定书

（ ）应急罚当〔 〕 号

被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：

家庭住址： 邮政编码： 联系电话：

所在单位： 职务： 单位地址：

被处罚单位：

地址： 邮政编码：

法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：

违法事实及证据：

（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳

□自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者

申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产行政执法人员（签名）： 、

当事人或者委托代理人（签名）：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。

安全生产行政执法文书

行政（当场）处罚决定书

（×）应急罚当〔2020〕×号

被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：

家庭住址： 邮政编码： 联系电话：

所在单位： 职务： 单位地址：

被处罚单位： ××公司

地址： ××市××路×号 邮政编码： ××××

法定代表人（负责人）： ××× 职务： 总经理 联系电话： ××××

违法事实及证据： 2020年×月×日，在对×××公司执法检查中发现该公司未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表 。主要证据有询问笔录、现场检查记录、照片等。

以上事实违反了 《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第××条 的规定，依据 《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第××条第××款的规定，决定给予 罚款人民币××元（大写）的行政处罚。

罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳

☑自收到本决定书之日起15日内缴至××××银行 ，账号××××，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 ××人民政府或者 ××应急管理局申请行政复议，或者在6个月内依法向 ××人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产行政执法人员（签名）：××× 、×××

当事人或者委托代理人（签名）：×××

××应急管理部门（印章）

2020年×月× 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。

28 行政执法决定法制审核意见书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

行政执法决定法制审核意见书

（ ）应急法审〔 〕 号

案件名称
法审类型	一般行政执法决定法制审核
重大行政执法决定法制审核
当事人

基本情况	公民	（姓名、性别、出生年月、联系电话、住址）
法人或者其他组 织	（名称、法定代表人或者负责人、地址、联系电话）
案件基本情况
提交法制审核的人员/部门
以下栏目由法制审核人员/部门填写：
法制审核意见	按照相关文件规定，我处（办、科）对你处（办、科）提交的 一案进行了法制审核。经审核，提出以下意见：

1.

2.

法制审核人员/部门负责人：（签字）

年 月 日

安全生产行政执法文书

行政执法决定法制审核意见书

（ ）应急法审〔 〕 号

案件名称
法审类型	□一般行政执法决定法制审核
☑重大行政执法决定法制审核
当事人

基本情况	公民	×××，男，1972年11月出生，138×××××××，家住×××省×××市×××街道155-8-901号
法人或者其他组 织	（名称、法定代表人或者负责人、地址、联系电话）
案件基本情况	×年×月×日对××公司进行执法检查时发现该公司未取得安全生产许可证，擅自生产危险化学品，其行为违反了《安全生产许可证条例》第××条第×款规定，依据《安全生产许可证条例》第××条，应当给予罚款行政处罚××万元的处罚。
提交法制审核的人员/部门	××应急管理局危化处
以下栏目由法制审核人员/部门填写：
法制审核意见	按照相关文件规定，我处对你处提交的××公司未取得安全生产许可证，擅自生产危险化学品一案进行了法制审核。经审核，提出以下意见：

对拟作出的行政执法决定主体适格、事实清楚、证据确凿、适用法律正确、裁量适当、符合法定程序、法律文书规范齐备，同意作出上述行政处罚。

法制审核人员/部门负责人：××

2020年×月×日

29 行政处罚决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

行政处罚决定书

（ ）应急罚〔 〕 号

被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：

家庭住址： 邮政编码： 联系电话：

所在单位： 职务： 单位地址：

被处罚单位：

地址： 邮政编码：

法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：

违法事实及证据：

（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了

的规定，依据 的规定，决定给予

的行政处罚。

处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果你单位不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。

安全生产行政执法文书

行政处罚决定书

（× ）应急罚〔2020〕×号

被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：

家庭住址： 邮政编码： 联系电话：

所在单位： 职务： 单位地址：

被处罚单位： ××公司

地址： ××市××路×号 邮政编码： ××××

法定代表人（负责人）： ××× 职务： 总经理 联系电话： ××××

违法事实及证据： 未经依法批准，擅自生产危险化学品。主要证据有现场照片、现场检查记录、询问笔录等。 （此栏不够，可另附页）

以上事实违反了《安全生产许可证条例》第××条第×款的规定，依据 《安全生产许可证条例》第××条的规定，决定给予没收违法所得人民币××元（大写），并处人民币××元（大写）罚款的行政处罚。

处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至××银行，账号××××，到期不缴本机关有权每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 ××人民政府或者 ××应急管理局 申请行政复议，或者在6个月内依法向××人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。

30 罚款催缴通知书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

罚款催缴通知书

（ ）应急催〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日发出 号《行政处罚决定书》，要求你（单位）于 年 月 日日前将罚款缴至 。因你单位至今未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条规定，现催告你（单位）履行以上决定，本机关将依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项，《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。

如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十六条的规定，你（单位）有权在收到本催告书之日起3日内向本机关提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。

地址：

联系人： 联系电话：

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被通知当事人。

2. 文书简要说明。

《罚款催缴通知书》是作出行政处罚的应急管理部门在当事人收到行政处罚决定书后15日内未缴纳罚款时对被处罚单位下达的催告文书。

3. 文书制作说明。

（1）被通知人。其姓名或者名称要准确填写，保证通知对象准确无误。

（2）缴纳罚款的最后期限。相关的《行政处罚决定书》中应载明罚款“自收到本行政处罚决定书之日起15日内”缴纳。

（3）缴纳罚款方式。应列明指定银行的名称和账号。

4. 文书制作注意事项。

（1）严格按照《行政处罚法》《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定计算履行期间。

（2）不得再次设定缴款期限。

5. 文书制作范例。

安全生产行政执法文书

罚款催缴通知书

（× ）应急催〔2020〕×号

××公司 ：

本机关于2020年×月×日发出（×）应急罚〔2020〕×号行政处罚决定书，要求你单位于2020年×月×日前将罚款缴至××银行。因你（单位）至今未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条规定，现催告你（单位）履行以上决定，本机关将依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项、《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十六条的规定，你（单位）有权在收到本催告书之日起3日内向本机关提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。

地址： ××××××

联系人：××× 联系电话： ××××

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被通知当事人。

31 加处罚款决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

加处罚款决定书

（ ）应急加罚〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日发出 号《行政处罚决定书》，对你（单位）罚款 ，要求于 年 月 日前履行。你（单位）截至 年 月 日仍未履行该行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项、《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，本机关决定对你（单位）加处罚款 （大写）。现要求你（单位）立即向 缴纳依法加处的罚款。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

加处罚款决定书

（×）应急加罚〔2020〕×号

××公司 ：

本机关于 × 年 × 月 ×日发出 ××号《行政处罚决定书》，对你（单位）罚款 ××万元 （大写），要求于 × 年 × 月× 日前履行。你（单位）截至 × 年 × 月 × 日仍未履行该行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项、《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，本机关决定对你（单位）加处罚款 ××元 （大写）。现要求你（单位）立即向 ××银行 缴纳依法加处的罚款。

××应急管理局（印章）

×年 ×月 ×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

32 延期（分期）缴纳罚款批准书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

延期（分期）缴纳罚款批准书

（ ）应急缴批〔 〕 号

：

年 月 日，本机关对你（单位）发出

号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款

（大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：

□延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）止。

□分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 元（大写）。

代收机构以本批准书为据，办理收款手续。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请人。

安全生产行政执法文书

延期（分期）缴纳罚款批准书

（×）应急缴批〔2020〕×号

××公司 ：

2020年×月×日，本机关对你（单位）发出（×）应急罚〔2020〕×号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款 人民币××万元（大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：

□延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）止。

☑分期缴纳罚款。第一期至2020 年 × 月×日（大写）前，缴纳罚款 ×万元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 ××元（大写）。

代收机构以本批准书为据，办理收款手续。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请人。

33 文书送达回执

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

文书送达回执

（ ）应急回〔 〕 号

案件名称：

受送达单位（个人）
送达文书名称、文号	收件人签名

或者盖章	送达

地点	送达

日期	送达

方式	送达人
应急管理部门（印章）
备注：

注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。

2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。

3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。

安全生产行政执法文书

文书送达回执

（ × ）应急回〔2020〕×号

案件名称：××公司未取得许可证，擅自生产危险化学品案

受送达单位（个人）	××有限公司
送达文书名称、文号	收件人签名

或者盖章	送达

地点	送达

日期	送达

方式	送达人
（×）应急罚告〔2020〕1号《行政处罚告知书》	×××	××有限公司办公室	×年×月×日	直接送达	×××
×××
××应急管理部门（印章）
备注：
注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。

2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。

3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。

34 行政强制执行事先催告书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

行政强制执行事先催告书

（ ）应急执行催告〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日对你（单位）作出的 尚未履行，你（单位）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，请你（单位）：

于 年 月 日前将罚款________元（大写）、加处罚款________元（大写），（合计：________元） 缴至________银行。

立即履行以下行政决定： 。

如你（单位）不履行上述义务，本机关将依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，申请人民法院强制执行。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

安全生产行政执法文书

行政强制执行事先催告书

（ ×）应急执行催告〔2020〕×号

××公司：

本机关于 2020 年 × 月 × 日对你（单位）作出的行政处罚决定［（×）应急罚〔2020〕×号］和加处罚款决定［（×）应急加罚〔2020〕1号］ 尚未履行，你（单位）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，请你（单位）：

☑于 2020 年 × 月 × 日前将罚款××××万元（大写）、加处罚款××××元（大写），（合计：××××元）缴至××××银行。

□立即履行以下行政决定： 。

如你（单位）不履行上述义务，本机关将依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，申请人民法院强制执行。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

35 强制执行申请书

1.文书式样。

安全生产行政执法文书

强制执行申请书

（ ）应急强执〔 〕 号 签发人：

人民法院：

本行政机关于 年 月 日对被申请执行人 作出了 的行政决定（文号： ），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请贵院强制执行。

附有关材料：

应急管理部门（印章）

年 月 日

联系人： 联系电话：

安全生产行政执法文书

强制执行申请书

（×）应急强执〔2020〕×号 签发人：×××

××人民法院：

本行政机关于×年×月×日对被申请执行人××公司作出了××万元（大写）罚款的行政处罚决定（文号：× 应急罚〔2020〕×号），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政决定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条及《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请贵院强制执行。

附有关材料：

1.行政决定书及作出决定的事实、理由和依据；

2.当事人的意见及催告书；

3.申请强制执行标的说明；

4.其他需要提交的材料。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

联系人： ××× 联系电话：×××

36 案件移送书

1. 文书式样：

安全生产行政执法文书

案件移送 书

（ ）应急移〔 〕 号

：

本机关于 年 月 日对

一案立案调查，因在调查中发现

，故此案已超出本行政机关管辖范围，根据

的规定，移送你单位对该案件进一步审理，依法追究责任。

附该案件有关材料： 1. ××××××××××××××；

××××××××××××××；

3. ××××××××××××××。

共 份 页。

应急管理部门（印章）

年 月 日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被移送单位。

安全生产行政执法文书

案件移送 书

（×）应急移〔2020〕×号

××交通局：

本机关于2020年×月×日对××公司未经依法批准，擅自运输危险化学品一案立案调查，因在调查中发现 该企业未取得危险化学品运输企业资质，从事危险化学品运输，根据《危险化学品安全管理条例》第四十三条第一款的规定，该案件不属于本行政机关管辖，故此案已超出本行政机关管辖范围，根据《中华人民共和国安全生产法》第六十六条的规定，移送你单位对该案件进一步审理，依法追究责任。

附该案件有关材料： 1. ××××××××××××××；

2. ××××××××××××××。

共 2 份 12 页。

××应急管理局（印章）

2020年×月×日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被移送单位。

37 行政执法有关事项审批表

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

行政执法有关事项审批表

（ ）应急事审〔 〕 号

案件名称
审批事项
当事人及基本情况	公民	姓名
性别
出生年月
联系电话
住址
法人或者其他组织	名称
法定代表人或者负责人
地址
联系电话
案件基本情况
提请审批的理由

及依据
承办人意见：

承办人（签名）： ××× 证号： ×××

××× 证号： ×××

年 月 日
审核意见	审核人： 年 月 日
审批意见

审批人 年 月 日

安全生产行政执法文书

行政执法有关事项审批表

（×）应急事审〔2020〕×号

案件名称	××市××公司××安全设备存在重大安全隐患案
审批事项	行政强制审批
当事人	公民	姓 名
性 别
出生年月
联系电话
住 址
法人或者其他组 织	名 称	××公司	法定代表人或者负责人	×××
地 址	××区××路	联系电话	××××
案件基本情况	2020年×月×日，本机关行政执法人员在对××石灰石开采厂2号工作面检查时，发现该单位××安全设备不符合《××》（GB××）第××条的规定要求，存在重大生产安全隐患。
理由及 依据	该单位××安全设备不符合《××》（GB××）第××条的规定要求，依据《中华人民共和国安全生产法》第××条第×款第×项的规定，需要对其进行查封。
承办人意见： 查封××设备。期限自2020年×月×日至2020年×月×日。

承办人（签名）： ××× 证号： ×××

××× 证号： ×××

2020年×月×日
审核意见

拟同意。

审核人：××× 2020年×月×日
审批意见

同意。

审批人：××× 2020年×月×日
38 结案审批表

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

结案审批表

（ ）应急结〔 〕 号

案件名称：

当事人基本情况	被处罚人（单位）
地址
法定

代表人
职务
邮编
被处罚人

（个人）
年龄
性别
所在单位
单位地址
家庭住址
联系电话
邮编
处理

结果

执行

情况

承办人（签名）： 、 年 月 日
审核意见

审核人： 年 月 日
审批意见

审批人： 年 月 日
安全生产行政执法文书

结案审批表

（×）应急结〔2020〕×号

案件名称： ××公司特种作业人员未持证上岗案

当事人基本情况	被处罚人

（单位）	××公司	地址	××市××区××街××号
法定代表人	×××	职务	总经理	邮编	××××
被处罚人（个人）
年龄
性别
所在单位
单位地址
家庭住址
联系电话
邮编
处理结果	××公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第××条第×款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第××条第×款第×项的规定，决定给予责令停产停业整顿，并处人民币××元（大写）罚款的行政处罚。
执行

情况	截至×年×月×日，该公司已停产停业整顿，罚款已缴至指定银行。至此，本案已办理完毕，建议结案。

承办人（签名）： ××× 、 ××× 2020年×月×日
审核意见

拟同意。

审核人：××× 2020年×月×日
审批意见

同意。

审批人：××× 2020年×月×日

39 案卷（首页）

1. 文书式样。

应急管理局

安全生产违法案件

案卷（首页）

（ ）应急案〔 〕 号

案件名称：

案由
处理

结果
立案： 年 月 日

结案： 年 月 日

承办人：

归档日期： 年 月 日

归档号：

保存期限：

×× 应急管理局

安全生产违法案件

案卷（首页）

（×）应急案〔2020〕×号

案件名称：（与立案审批表的案件名称一致）

案由	（与立案审批表的案由一致。）
处理

结果	××公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第××条的规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第××条第×项的规定，对该单位作出责令停产停业整顿，并处人民币××元（大写）罚款的行政处罚。该单位已经履行了停产停业整顿，并在规定的时间内向指定银行缴纳了罚款。
立案：2020年×月×日

结案：2020年×月×日

承办人：××× ×××

归档日期：2020年×月×日

归档号： ××××

保存期限： 永久

40 卷内目录

1. 文书式样。

卷 内 目 录

序号	文件名称及编号	日期	页号	备注

卷 内 目 录

序号	文件名称及编号	日期	页号	备注
1	立案审批表

（×应急立〔2020〕×号）	2020.5.10	1
…	…	…	…